martes, 15 de enero de 2013

Enfermería y paciente con riesgo cardiovascular

Optimicemos recursos: Seguimiento por enfermería de 

pacientes con riesgo cardiovascular


Resumen

Objetivo
Comparar la efectividad de la atención de enfermería especializada respecto a la de médicos de Atención Primaria
 en el tratamiento de pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Métodos
Estudio prospectivo de intervención sobre una muestra aleatorizada de 1626 pacientes, de los que 701 fueron
 distribuidos en dos grupos: uno controlado por médicos y el otro por enfermeras. Los criterios de inclusión fueron tener entre 30 y 74 años, con un riesgo cardiovascular (RCV) SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) ³ 10% o con enfermedad cardiovascular. Se excluyen los pacientes visitados anualmente por especialista cardiovascular, diabéticos y los que presentan comorbilidad grave.
Las variables de estudio fueron tensión arterial sistólica (TAs), colesterol, tabaquismo e índice de masa corporal (IMC). Se realiza una valoración inicial con medida de lípidos y TA. El grupo controlado por enfermería recibe asesoramiento y seguimiento a los 3 meses con derivación al dietista si precisa. El grupo controlado por médicos cumplimenta un cuestionario validado de IMC y tabaco. Al año de la intervención se reevaluó colesterol, TAs, cuestionario de tratamiento, cumplimiento, factores de riesgo y satisfacción. Se considera relevante una disminución del 5% de la TAs y del 10% del colesterol.
Resultados
Un elevado número de pacientes no cumplía con los objetivos del tratamiento y presentaba factores de riesgo elevados al inicio del estudio: 56% TAs, 48% colesterol, 67% LDL-colesterol, 74% IMC y 31% fumadores. Al finalizar el estudio, ambos grupos presentaban disminución de los factores de riesgo, superior en el grupo controlado por enfermeros, existiendo diferencia significativa únicamente en el colesterol. Abandonaron el tabaco el 4% de fumadores del grupo médico y el 6% del enfermero.
Conclusiones
Se observa una menor cumplimentación en el registro de valores del colesterol en el grupo de médicos, de lo que cabe inferir que enfermería aplica mejor las guías de práctica clínica. También se constata que enfermería está más familiarizada con los objetivos de tratamiento que los médicos participantes. El estudio pone de manifiesto la efectividad y eficiencia de la atención de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular por parte de enfermería.
Financiación:
University Hospital Maastricht, parcialmente apoyado por una beca de Pfizer. Las enfermeras fueron pagadas por dos compañías de seguros (VGZ/CZ) y por Beyaert Robuust Limburg.
Correspondencia:
helene.voogdt@mumc.nl

Comentario

Las enfermedades cardiovasculares son uno de los procesos crónicos más prevalentes en las poblaciones de los países desarrollados y constituyen el motivo más frecuente de hospitalización (1). El control de los factores de riesgo y la adherencia a las terapias farmacológicas y no farmacológicas han demostrado una gran eficacia en la mejora no sólo de la calidad de vida y en la disminución de los ingresos sino también en la disminución de la mortalidad (2). Las enfermeras son profesionales sanitarios idóneos para el abordaje de las enfermedades crónicas ya que frecuentemente precisa la modificación de hábitos y estilos de vida y el cumplimiento terapéutico.
Un equipo multidisciplinar liderado por enfermería y centrado en modificación de hábitos saludables y estilo de vida, consigue mejores resultados terapéuticos sobre los factores de riesgo. El arte del cuidar, la escucha activa, el conocimiento del entorno, la resolución de dudas, la empatía y la entrevista motivacional son las herramientas básicas e imprescindibles (3) para el control de las enfermedades crónicas.
La aportación más importante del artículo es la demostración de la efectividad de la atención de la enfermería especializada en el tratamiento de pacientes con factores de riesgo cardiovascular, lo cual está en consonancia con la literatura existente que demuestra que las enfermeras entrenadas consiguen iguales o mejores resultados en el control de las enfermedades crónicas más prevalentes que los médicos. Estos resultados podrían estar relacionados con el asesoramiento más individualizado en modificación de hábitos dispensado por las enfermeras. En este sentido, un estudio realizado en Australia en el año 2008 obtuvo mejores resultados en el control del colesterol y de la presión arterial en pacientes controlados por enfermería con respecto a los controlados por médicos.
En conclusión, la atención primaria en general y las enfermeras en particular ocupan un lugar privilegiado para favorecer el cambio conductual de las personas en la promoción de la salud y el fomento del autocuidado, ya que cuenta con un corpus de conocimientos teóricos que contempla los valores y creencias de las personas, indispensables para establecer una óptima relación de ayuda.
Los gobiernos y autoridades sanitarias deberían fomentar el papel de la atención primaria y de las enfermeras 
en el control de las enfermedades crónicas así como reflexionar sobre el papel de enfermería y las especialidades
 enfermeras.
Referencias:
(1) Rodríguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR, Guallar-Castillón P. Epidemiología de la insuficiencia cardíaca.
 Rev Esp Cardiol 2004;57:163–70.
(2) Guía Práctica Clínica ICS. http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/insuficiencia_cardiaca/ insuficiencia_cardiaca.htm
(3) Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, et al. Nurse coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster randomised controlled trial. Lancet. 2008; 371:1999-2012.

Núria Beguer Larrumbe (1). Núria Fabrellas i Padrés (2)

(1) Enfermera. Adjunta a dirección ABS Tortosa Est. Institut Català de la Salut. (2) Enfermera. Coordinadora de enfermería de Atención Primaria del Institut Català de la Salut. Profesora EUI de la UB

REFERENCIAS

Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, Kester ADM, Van Ree JW. Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomised trial. British J Gen Practice. 2010;60:40-46.

Enfermería y consulta a demanda en primaria

La enfermería ofrece un servicio efectivo y satisfactorio a los pacientes que solicitan consulta a demanda en atención primaria.


Resumen

Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J. Randomised Controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting "same day" consultations in primary care. BMJ 2000; 320: 1043-1048.
Objetivo
Comparar la atención ofrecida por enfermeras - nurse practitioners - y médicos - general practitioners - a pacientes que solicitaron consulta a demanda en atención primaria.
Tipo de estudio
Ensayo clínico aleatorio con pacientes asignados a médicos o enfermeras en centros de atención primaria.
Entorno y pacientes
10 centros de atención primaria del sur de Gales y sudoeste de Inglaterra. Participaron 1368 pacientes de los 1757 que solicitaron consulta a demanda. Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión: apariencia de enfermedad grave, demanda de consejo contraceptivo urgente e incapacidad para entender la investigación o responder a los cuestionarios.
Intervención
Las nurse practitioners (NP) se reclutaron entre las empleadas en los centros de atención primaria de la zona. Las NP habían cursado estudios de nivel avanzado en práctica clínica y atendían, directamente, a los pacientes que demandaban consulta en el día, realizando actividades similares a las del médico: valoración del paciente, solicitud de pruebas diagnósticas, prescripción y derivación a otros profesionales o centros. En seis de los centros los pacientes fueron asignados a un profesional -médico o enfermera- según solicitaban la consulta; en el resto de centros la asignación se hizo por días: los pacientes que acudían a consulta en un día determinado fueron atendidos por el mismo tipo de profesional.
Medida de resultados
Se investigaron los siguientes resultados: satisfacción del paciente, evolución de síntomas y problemas de salud dos semanas después de la consulta, características de la atención en consulta - duración e información proporcionada al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y cuidados -, recursos utilizados - pruebas, prescripciones y derivaciones -, utilización de otros servicios por el mismo problema en las cuatro semanas siguientes e intención futura sobre el profesional al que acudir ante una situación similar.
Resultados
En ocho de los diez centros los pacientes atendidos por enfermeras se mostraron más satisfechos que los atendidos por médicos, siendo la diferencia media en los padres de niños de -4.8 (I.C. 95%: -6.8 a -2.8); y oscilando en los adultos entre -8.8 (I.C. 95%: -13.6 a -3.9) y 3.8 (I.C. 95%: -3.3 a 10.8). La evolución de síntomas fue semejante en ambos grupos (odds ratio: 1.2, I.C 0.8-1.8; y 1.03, I.C 0.8-1.4), así como la utilización de otros servicios por el mismo problema después de la consulta. Enfermeras y médicos mostraron un comportamiento similar al solicitar pruebas diagnósticas, prescribir tratamientos o derivar a otro profesional; sin embargo, las enfermeras emplearon más tiempo por paciente y proporcionaron más información y consejo que los médicos.
En cuatro de los centros se encontraron diferencias notables entre el número de personas que consultaría de nuevo con el mismo tipo de profesional según éste hubiera sido médico (73%) o enfermera (32%). En el resto de centros no aparecieron estas diferencias.
Conclusión
Las enfermeras ofertan una atención efectiva y satisfactoria para los pacientes que solicitan consulta a demanda, lo que apoya la expansión de su papel en atención primaria de salud en el Reino Unido.
Fuentes de financiación: Welsh Office of Research and Development for Health and Social Care. SouthWest NHS Research and Development Directorate.
Dirección para correspondencia: Paul Kinnersley E-mail: Kinnersley@cf.ac.uk

Comentario

El rigor metodológico avala los resultados de este estudio realizado por un equipo de médicos, enfermeras y estadísticos. Si acaso, cabe dudar de su generalizabilidad, ya que no se garantiza que las enfermeras participantes en el mismo se comporten de acuerdo a un patrón común de práctica profesional. En todo caso, los hallazgos coinciden con los de numerosos estudios realizados en Canadá, Estados Unidos o Reino Unido que justifican la estrategia de potenciar el papel de una enfermería con formación avanzada en práctica clínica- las nurse practitioners entre otras- para mejorar la accesibilidad y coste-efectividad de los servicios de atención primaria(1).
Cómo en otros ensayos (2-3), los resultados clínicos obtenidos por médicos y enfermeras fueron similares. En este caso los pacientes atendidos por enfermeras se mostraron más satisfechos que los atendidos por médicos, probablemente por un estilo de práctica que utiliza más tiempo por paciente y proporciona más información y consejo. Este estilo, similar al hallado entre médicas y médicos en estudios sobre prácticas profesionales (4), parece relacionado con un patrón de género especialmente extendido entre la enfermería por su composición, mayoritariamente femenina.
¿Pueden los resultados de estos estudios ayudarnos a mejorar la organización de nuestra atención primaria?. La creciente presión asistencial provoca un efecto de embudo en la consulta médica, puerta de entrada única a la atención primaria en nuestro sistema, con las consecuentes demoras y problemas de insatisfacción de usuarios y profesionales. ¿Pueden contribuir las enfermeras a mejorar la capacidad de respuesta en este nivel?.
Un aspecto interesante del debate -planteado en EEUU con las enfermeras clínicas especialistas y en el Reino Unido con las enfermeras comunitarias- es si el camino de las NP aleja a las enfermeras de su rol cuidador. En el nivel primario las fronteras entre el tratamiento médico del problema y el cuidado ante el mismo son difíciles de establecer; coexiste con el enfoque de la medicina un enfoque enfermero -cuidador- para abordar el conjunto de demandas de la población, aunque algunas serán resueltas con atención médica, otras con atención enfermera y las más con una combinación de ambas.
Considerando las características de nuestro medio (formación y dotación de personal médico y enfermero, tradición, contexto cultural), es posible pensar en un modelo de atención compartida entre los dos principales proveedores de atención primaria (médicos de familia y enfermeras comunitarias), con servicios accesibles directamente a uno u otro según la demanda y orientados a la naturaleza de la misma (terapia vs cuidados, problemas biomédicos vs sociosanitarios). Definir este modelo sobre la evidencia disponible y no bajo prejuicios ideológicos parece ser un reto interesante.
(1) Wright KB. Advanced Practice Nursing: Merging the Clinical Nurse Specialist and Nurse Practitioner roles. Gastroenterology Nursing 1997; 20 (2): 57-60.
(2) Mundinger MO, Kane RL, Lenz ER et al. Primary Care Outcomes in Patients Treated by Nurse (3) Practitioners or Physicians. A Randomized Trial. JAMA 2000; 283: 59-68.
(4) Venning P, Durie A, Roland M et al. Randomised Controlled Trial Comparing Cost-effectiveness of General Practitioners and Nurse Practitioners in Primary Care. BMJ 2000; 320: 1048-53.
(5) López Fernández, L.A.; Jiménez Martín, J.M.; Delgado, A.; Luna, J.D. El género del médico y la práctica profesional. El Médico 1996; 597: 46-51.
Elena Gonzalo Jiménez
Escuela Andaluza de Salud Pública

Violencia de género y urgencias: Protocolo

 

El Protocolo Andaluz de Actuación Sanitaria desde el ámbito de las Urgencias ante la Violencia de Género está orientado a los dispositivos de urgencias de Atención Primaria, Atención Hospitalaria y EPES.
Este protocolo pretende ser una herramienta que ayude al personal de salud en el ámbito de las Urgencias, para prestar una atención adecuada a las mujeres mayores de 14 años que viven en situación de maltrato, ejercido por la pareja o expareja, por entender que es la violencia más frecuente y al mismo tiempo invisibilizada en nuestros entornos, incluyendo además en este protocolo, la atención a las mujeres agredidas sexualmente. 
 La violencia contra las mujeres no está suficientemente visibilizada en las actuaciones asistenciales que presta el Sistema Sanitario ni es asumida como un grave problema de salud pública por una parte significativa de sus profesionales.
En ello influye nuestro modelo de sociedad que establece relaciones de género que dan lugar a una jerarquía entre los sexos, que minusvalora o discrimina lo femenino y establece relaciones de poder entre hombres y mujeres, manteniendo en una situación de subordinación a las mujeres y constituyendo una violencia estructural contra las mismas.
La violencia contra las mujeres obedece a ese modelo, es ejercida por hombres, que mayoritariamente, son o han sido pareja afectiva de estas mujeres, a las que pretenden mantener en una relación jerarquizada y desigual, y en unos roles de género tradicionales que mantengan esa situación. Además, ha sido hasta cierto punto tolerado que los hombres utilicen la violencia para afianzar su autoridad. En este sentido, también es una violencia instrumental para mantener la dominación y el control sobre las mujeres. Esta violencia contra las mujeres no es debida a rasgos singulares o patológicos de una serie de individuos.
Es necesario reconocer que el personal de salud no escapa a estos estereotipos sociales de género, por ello, las actuaciones que hagamos como profesionales de salud deben identificar la existencia de estos condicionantes, para afrontarlos y facilitar el cambio de actitudes y de modos de intervención.
La construcción cultural y social distinta para mujeres y hombres, denominada construcción de género, conlleva además diferencias en el estado de salud y en la atención sanitaria que es demandada y que prestamos. La construcción de género y las relaciones de género dan lugar a diferencias en la salud de las mujeres, que se agravan cuando estas se encuentran en una situación de malos tratos y son atendidas sin que el personal sanitario relacione los síntomas con esa situación.

El proceso de la violencia contra las mujeres
La violencia contra las mujeres, al ser una violencia instrumental será utilizada en la forma e intensidad necesaria para mantener por parte del maltratador el control sobre la mujer.
La violencia se va instaurando, naturalizando y por tanto invisibilizando, al comenzar con comportamientos que conllevan una desigualdad entre hombres y mujeres (diferentes atributos, roles y espacios), seguidos en el inicio de la relación de pareja con situaciones de control (confundidas con expresiones de amor y protección), maltrato psicológico (incluido el aislamiento social y el maltrato ambiental), maltrato sexual (que obliga a la mujer a acceder a relaciones sexuales no deseadas para complacer al maltratador) y si es necesario para someter a la mujer, se presentará la violencia física, que en su mayor gravedad podrá conllevar la muerte de la mujer.
La situación de violencia vivida por la mujer puede llevar años antes de ser visibilizada por el entorno o identificada y reconocida por la propia mujer. El ciclo de la violencia (Leonor Walker) ayuda a comprender la estrategia que utiliza el maltratador para lograr que la mujer se mantenga en esa situación, a través de tres fases:
Acumulación de tensión: 
Se caracteriza por una escalada gradual de la tensión, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible y aparente para la mujer. Se intensifica la violencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia física. Se presentan como episodios aislados que la mujer cree puede controlar y que desaparecerán. La tensión aumenta y se acumula.

 Explosión o agresión: 
Estalla la violencia y se producen las agresiones físicas, psicológicas y sexuales. Es en esta fase donde la mujer suele denunciar o pedir ayuda.

Calma o reconciliación o luna de miel: 
En esta fase el maltratador manifiesta que se arrepiente y pide perdón a la mujer. Utiliza estrategias de manipulación afectiva (regalos, caricias, disculpas, promesas) para evitar que la relación se  rompa. La mujer a menudo piensa que todo cambiará. En la medida que los comportamientos violentos se van afianzando y ganando terreno, la fase de reconciliación tiende a desaparecer y los episodios violentos se aproximan en el tiempo.
Estas fases dificultan que la mujer abandone la relación o se distancie emocionalmente del maltratador. En otras situaciones de violencia, no se observan las fases del ciclo de la violencia y solo de forma ocasional aparece el maltrato físico

Descargar Protocolo por capítulos

  • Portada e índice. PDF (110 KB)
  • 1. Presentación. PDF (1604 KB)
  • 2. Introducción. PDF (1637 KB)
  • 3. Detección de malos tratos contra las mujeres en Dispositivos de Urgencias: Extrahospitalarios y Hospitalarios. PDF (1681 KB)
  • 4. Planes de actuación ante los malos tratos contra las mujeres desde los Dispositivos de Urgencias: Extrahospitalarios y Hospitalarios. PDF (1657 KB)
  • 5. Plan de Actuación ante agresiones sexuales desde los Dispositivos de Urgencias: Extrahospitalarios y Hospitalarios. PDF (1654 KB)
  • 6. Aspectos éticos y legales. Protección de la mujer. Parte al Juzgado. Comunicación a Fiscalía. PDF (1669 KB)
  • 7. Actuación en los Dispositivos de Urgencias Extrahospitalarias ante la violencia contra las mujeres. PDF (1678 KB)
  • 8. Actuación en los Dispositivos de Urgencias Hospitalarias ante la violencia contra las mujeres. PDF (1660 KB)
  • 9. Anexos. PDF (2098 KB)
  • 10. Guía de Recursos. PDF (1685 KB)
  • 11. Bibliografía. PDF (80 KB)
  • 12. Glosario de Términos. PDF (85 KB)