La enfermería ofrece un servicio efectivo y satisfactorio a los pacientes que solicitan consulta a demanda en atención primaria.

Resumen

Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J. Randomised Controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting "same day" consultations in primary care. BMJ 2000; 320: 1043-1048.
Objetivo
Comparar la atención ofrecida por enfermeras - nurse practitioners - y médicos - general practitioners - a pacientes que solicitaron consulta a demanda en atención primaria.
Tipo de estudio
Ensayo clínico aleatorio con pacientes asignados a médicos o enfermeras en centros de atención primaria.
Entorno y pacientes
10 centros de atención primaria del sur de Gales y sudoeste de Inglaterra. Participaron 1368 pacientes de los 1757 que solicitaron consulta a demanda. Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión: apariencia de enfermedad grave, demanda de consejo contraceptivo urgente e incapacidad para entender la investigación o responder a los cuestionarios.
Intervención
Las nurse practitioners (NP) se reclutaron entre las empleadas en los centros de atención primaria de la zona. Las NP habían cursado estudios de nivel avanzado en práctica clínica y atendían, directamente, a los pacientes que demandaban consulta en el día, realizando actividades similares a las del médico: valoración del paciente, solicitud de pruebas diagnósticas, prescripción y derivación a otros profesionales o centros. En seis de los centros los pacientes fueron asignados a un profesional -médico o enfermera- según solicitaban la consulta; en el resto de centros la asignación se hizo por días: los pacientes que acudían a consulta en un día determinado fueron atendidos por el mismo tipo de profesional.
Medida de resultados
Se investigaron los siguientes resultados: satisfacción del paciente, evolución de síntomas y problemas de salud dos semanas después de la consulta, características de la atención en consulta - duración e información proporcionada al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y cuidados -, recursos utilizados - pruebas, prescripciones y derivaciones -, utilización de otros servicios por el mismo problema en las cuatro semanas siguientes e intención futura sobre el profesional al que acudir ante una situación similar.
Resultados
En ocho de los diez centros los pacientes atendidos por enfermeras se mostraron más satisfechos que los atendidos por médicos, siendo la diferencia media en los padres de niños de -4.8 (I.C. 95%: -6.8 a -2.8); y oscilando en los adultos entre -8.8 (I.C. 95%: -13.6 a -3.9) y 3.8 (I.C. 95%: -3.3 a 10.8). La evolución de síntomas fue semejante en ambos grupos (odds ratio: 1.2, I.C 0.8-1.8; y 1.03, I.C 0.8-1.4), así como la utilización de otros servicios por el mismo problema después de la consulta. Enfermeras y médicos mostraron un comportamiento similar al solicitar pruebas diagnósticas, prescribir tratamientos o derivar a otro profesional; sin embargo, las enfermeras emplearon más tiempo por paciente y proporcionaron más información y consejo que los médicos.
En cuatro de los centros se encontraron diferencias notables entre el número de personas que consultaría de nuevo con el mismo tipo de profesional según éste hubiera sido médico (73%) o enfermera (32%). En el resto de centros no aparecieron estas diferencias.
Conclusión
Las enfermeras ofertan una atención efectiva y satisfactoria para los pacientes que solicitan consulta a demanda, lo que apoya la expansión de su papel en atención primaria de salud en el Reino Unido.
Fuentes de financiación: Welsh Office of Research and Development for Health and Social Care. SouthWest NHS Research and Development Directorate.
Dirección para correspondencia: Paul Kinnersley E-mail: Kinnersley@cf.ac.uk

Comentario

El rigor metodológico avala los resultados de este estudio realizado por un equipo de médicos, enfermeras y estadísticos. Si acaso, cabe dudar de su generalizabilidad, ya que no se garantiza que las enfermeras participantes en el mismo se comporten de acuerdo a un patrón común de práctica profesional. En todo caso, los hallazgos coinciden con los de numerosos estudios realizados en Canadá, Estados Unidos o Reino Unido que justifican la estrategia de potenciar el papel de una enfermería con formación avanzada en práctica clínica- las nurse practitioners entre otras- para mejorar la accesibilidad y coste-efectividad de los servicios de atención primaria(1).
Cómo en otros ensayos (2-3), los resultados clínicos obtenidos por médicos y enfermeras fueron similares. En este caso los pacientes atendidos por enfermeras se mostraron más satisfechos que los atendidos por médicos, probablemente por un estilo de práctica que utiliza más tiempo por paciente y proporciona más información y consejo. Este estilo, similar al hallado entre médicas y médicos en estudios sobre prácticas profesionales (4), parece relacionado con un patrón de género especialmente extendido entre la enfermería por su composición, mayoritariamente femenina.
¿Pueden los resultados de estos estudios ayudarnos a mejorar la organización de nuestra atención primaria?. La creciente presión asistencial provoca un efecto de embudo en la consulta médica, puerta de entrada única a la atención primaria en nuestro sistema, con las consecuentes demoras y problemas de insatisfacción de usuarios y profesionales. ¿Pueden contribuir las enfermeras a mejorar la capacidad de respuesta en este nivel?.
Un aspecto interesante del debate -planteado en EEUU con las enfermeras clínicas especialistas y en el Reino Unido con las enfermeras comunitarias- es si el camino de las NP aleja a las enfermeras de su rol cuidador. En el nivel primario las fronteras entre el tratamiento médico del problema y el cuidado ante el mismo son difíciles de establecer; coexiste con el enfoque de la medicina un enfoque enfermero -cuidador- para abordar el conjunto de demandas de la población, aunque algunas serán resueltas con atención médica, otras con atención enfermera y las más con una combinación de ambas.
Considerando las características de nuestro medio (formación y dotación de personal médico y enfermero, tradición, contexto cultural), es posible pensar en un modelo de atención compartida entre los dos principales proveedores de atención primaria (médicos de familia y enfermeras comunitarias), con servicios accesibles directamente a uno u otro según la demanda y orientados a la naturaleza de la misma (terapia vs cuidados, problemas biomédicos vs sociosanitarios). Definir este modelo sobre la evidencia disponible y no bajo prejuicios ideológicos parece ser un reto interesante.
(1) Wright KB. Advanced Practice Nursing: Merging the Clinical Nurse Specialist and Nurse Practitioner roles. Gastroenterology Nursing 1997; 20 (2): 57-60.
(2) Mundinger MO, Kane RL, Lenz ER et al. Primary Care Outcomes in Patients Treated by Nurse (3) Practitioners or Physicians. A Randomized Trial. JAMA 2000; 283: 59-68.
(4) Venning P, Durie A, Roland M et al. Randomised Controlled Trial Comparing Cost-effectiveness of General Practitioners and Nurse Practitioners in Primary Care. BMJ 2000; 320: 1048-53.
(5) López Fernández, L.A.; Jiménez Martín, J.M.; Delgado, A.; Luna, J.D. El género del médico y la práctica profesional. El Médico 1996; 597: 46-51.
Elena Gonzalo Jiménez
Escuela Andaluza de Salud Pública